DOKUMENTY DO POBRANIA i INFORMACJA JAK WYPEŁNIĆ DRUK

Poradnia Medycyny Pracy

Poradnia Medycyny Pracy „Kwiatowa” w Poznaniu

Wypełnianie Skierowania Pracownika na Badania

1. Informacje podstawowe:

• Oznaczenie pracodawcy: Należy wpisać pełną nazwę, dane adresowe oraz NIP firmy.
• Miejscowość i data: Skierowanie powinno być wystawione nie później niż 30 dni przed datą badań.
• Rodzaj badań profilaktycznych:
  • Wstępne: przed rozpoczęciem pracy
  • Okresowe: przedłużające ważność zaświadczenia o zdolności do pracy
  • Kontrolne: po zwolnieniu lekarskim trwającym ponad 30 dni (wymaga zaświadczenia o zakończeniu leczenia i/lub braku przeciwwskazań do pracy)

1. Dane pracownika:

• Imię i nazwisko
• Nazwa stanowiska pracy
• Krótki opis stanowiska pracy

1. Czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe:

• Czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe występujące na stanowisku pracy, umieszczone w pięciu grupach: 

I. Czynniki fizyczne:
-hałas (powyżej NDN/ poniżej NDN),
-wibracja miejscowa – kończyny górne (powyżej NDN/ poniżej NDN),
-wibracja ogólna – całe ciało (powyżej NDN/poniżej NDN),
-ultradźwięki,
-promieniowanie (jonizujące, kat.A/kat.B, nadfioletowe, podczerwone, laserowe),
-pole elektromagnetyczne,
-mikroklimat gorący / zimny
-zwiększone /obniżone ciśnienie atmosferyczne
–obsługa monitora ekranowego (do 4 godzin dziennie/powyżej 4 godzin dziennie), 

II. Pyły:
-pył przemysłowy (jaki?; powyżej NDN/ poniżej NDN ), 

III. Czynniki chemiczne:
-związki chemiczne (jakie?; nazwy substancji chemicznych, a nie preparatów), 

IV. Czynniki biologiczne:
-materiał zakaźny (wirus zapalenia wątroby typ B,C, HIV)
-borrelia burgdorferi, toxoplazmoza, chlamydia, wirus kleszczowego zapalenia mózgu,
-prątki gruźlicy,
-pałeczki brucella abortus bovis,
-grzyby, pleśnie, 

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:
-stanowisko decyzyjne, związane z odpowiedzialnością, kierowanie zespołem ludzkim, stały duży dopływ informacji, gotowość do odpowiedzi,
-zagrożenia wynikające z narażenia życia,
-monotonia pracy,
-stanowisko wymagające sprawności psychoruchowej, obsługa ciężkiego sprzętu -budowlanego, wózka widłowego, koparki, koparko-ładowarki, żurawi, suwnic,
-obsługa maszyn w ruchu (osłonięte/nieosłonięte),
-praca na wysokości (do 3 m/powyżej 3 m),
-praca na masztach, w wykopach,
-praca nocna, praca zmianowa,
-praca fizyczna, dźwiganie,
-praca w pozycji wymuszonej,
-praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn,
-praca wymagająca stałego i nadmiernego wysiłku głosowego,
-kierowanie pojazdem do 3,5 tony, kierowanie samochodem służbowym KAT [podać kategorię],samochodem prywatnym do celów służbowych KAT [podać kategorię]
-kierowanie pojazdem powyżej 3,5 tony, 

• Legenda:
  [NDN – wartość najwyższego dopuszczalnego natężenia]

W podsumowaniu należy podać łączną liczbę czynników szkodliwych i warunków uciążliwych występujących na stanowisku pracy.

• Wskaźnik liczby czynników szkodliwych i warunków uciążliwych (wpisz „0” w przypadku ich braku).

1. Zakończenie skierowania:

• Pieczęć i podpis: Skierowanie powinno być zakończone pieczęcią i podpisem osoby upoważnionej do skierowania pracownika na badania.
• Dane kontaktowe: Warto podać dane kontaktowe do osoby odpowiedzialnej za skierowanie (np. dział administracyjno-kadrowy, służba BHP).

Uwaga: Dokumentacja musi być wypełniona starannie i zgodnie z wymaganiami, aby zapewnić prawidłowy przebieg procesu badania i oceny stanu zdrowia pracownika.